一位82歲女病人,因右下牙床痛到某院看急診。雖然心電圖所見無異常,醫(yī)生仍認為是心絞痛,留下輸了幾天液。病人牙痛沒有減輕,自己去該院口腔科求治,因急診醫(yī)生認為是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病),口腔科醫(yī)生不敢給予處理,故來我院就診。
我細問病史,疼痛為持續(xù)性,于夜間右側(cè)臥時最明顯,左側(cè)臥時好些,白天疼痛有所減輕,干體力活時也不加重。體格檢查:血壓130/80mmHg、心率72次/分,律齊,無雜音,右下臼齒有叩痛。復(fù)查心電圖,基本正常。診斷為牙髓炎,轉(zhuǎn)口腔科治療。
臨床工作的復(fù)雜性,主要體現(xiàn)在疾病的表面現(xiàn)象和本質(zhì)之間存在著錯綜復(fù)雜的關(guān)系。正如古代醫(yī)家孫思邈說的,“病有內(nèi)同而外異,也有內(nèi)異而外同”,意謂相同的疾病可能有不同的臨床表現(xiàn),不同的疾病也可能有相同的臨床表現(xiàn)。認識到這點,對分析病情很有幫助。
對這個病例,醫(yī)生想到病人患心絞痛的可能性無可厚非,因為心絞痛除可能表現(xiàn)為胸骨后、左胸肩背、劍突下疼痛不適外,也的確可出現(xiàn)下頷部疼痛的癥狀。但重要的是,不能將這些部位的不適都認為是心絞痛。有幾十種疾病都可能引起胸悶、憋氣、胸痛的癥狀,其中涉及心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等系統(tǒng),最后確診為冠心病心絞痛者,僅占約1/3。面對復(fù)雜病例,應(yīng)該仔細地詢問病史和查體,進行深入的思考分析,“去粗取精,去偽存真,由此及彼,由表及里”,發(fā)現(xiàn)事物間的內(nèi)在聯(lián)系,透過現(xiàn)象看本質(zhì),才能得出較為正確的結(jié)論。
說句笑話:有一個被普遍承認的規(guī)律叫“逆定理不成立”。例如,人有兩條腿,但不能說有兩條腿的都是人。因為鳥類也是兩條腿。心絞痛雖然可能反射到下頷部,但屬少見情況,應(yīng)該進一步收集資料,例如發(fā)作持續(xù)時間長短,與勞累、激動情緒的關(guān)系,治療反應(yīng)等,而且多少總有些其他可疑征象??傊?,醫(yī)生絕不能將下頷部疼痛簡單地等同于心絞痛。
該病人的疼痛規(guī)律,特別是與體位和勞累的關(guān)系都不同于一般心絞痛。如果仔細詢問有關(guān)疼痛的規(guī)律,了解到臥位比起立位疼痛重,特別是右側(cè)臥位比左側(cè)臥位重,就應(yīng)該想到,那是不同體位導(dǎo)致局部充血加重或減輕引起的。好比感冒鼻塞時,向左邊睡時右邊鼻孔呼吸通暢,向右邊睡時左邊鼻孔呼吸通暢一樣。當(dāng)然,也有所謂臥位型心絞痛,一般認為其發(fā)生機制是臥位時下肢靜脈回流,肺淤血致心臟前負荷加重。但此時,患者主要表現(xiàn)為胸悶、憋氣和胸骨后壓迫感,而不是牙痛。既然病人主訴牙痛,醫(yī)生總該注意一下牙齒情況。認真查體,就可能會發(fā)現(xiàn)異常,結(jié)合心電圖檢查無異常,應(yīng)該不難鑒別。
口腔科醫(yī)生在查明患者確有牙髓炎征象后,如果能把自己做局部檢查所見和診斷意見轉(zhuǎn)告急診醫(yī)生,請他們認真考慮,共同磋商,病人也許可以較早得到正確的診斷和處理。
記得那時自己還是一名醫(yī)學(xué)生,老師在講授冠心病診療時,講到一個臨床表現(xiàn)為牙痛的心肌梗死患者,因為誤診導(dǎo)致?lián)尵炔患皶r而未挽回生命的病例,提醒我們一定要綜合考慮患者的病情,患者不會完全按照課本上的描述來生病,接診時一定要排除可能的危及生命的疾病?;氐皆现v述的這個病例故事,急診科和口腔科的醫(yī)生注意到要警示急癥,卻沒有綜合判斷、鑒別,以致拖延了患者牙痛的治療。也許經(jīng)歷的越多,才更能體會到臨床工作的復(fù)雜性,培養(yǎng)起縝密的臨床診療思維,造就一雙“慧眼”。
(實習(xí)編輯:徐潤蘭)
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