中國有句名言講得好“大道至簡，少即是多”。如果把“美學修復”看作“大道”的話，我們修復醫(yī)師永遠追求用最簡單的方法獲得最好的修復效果。修復方法有多種，其中粘接性瓷修復作為間接性修復方法之一，粘接性、瓷、修復體是其中3個最重要的因素。
粘接性瓷修復中的“整體”理念
根據可否被酸蝕，陶瓷材料一般可分為可酸蝕性陶瓷和不可酸蝕性陶瓷兩大類。
近年來，陶瓷材料發(fā)展迅速，其美學性能不斷完善，強度有高有低，可滿足不同臨床需求。但口腔修復醫(yī)師要認識到粘接后的牙體和修復體是一個結合的整體，我們在考慮修復體強度的時候，一定要考慮該整體的強度，即瓷修復體要有一定強度，牙體組織也要具備一定的強度。若牙體組織剩余較少，牙體本身強度較弱時，不宜選擇脆性瓷塊進行修復，而須選擇較高強度的瓷體，例如氧化鋯、氧化鋁底冠或金屬烤瓷冠等修復體，才能保證最終修復體的整體強度。如果修復整體本身強度非常高，即使臨床醫(yī)師粘接一脆性瓷塊，只要其足夠美觀，也是可以的。這就是粘接性瓷修復中的“整體”理念。
粘接技術
粘接技術的發(fā)展使修復體和牙體組織粘接后具有較高的整體粘接強度得以實現，因此對于粘接性瓷修復系統(tǒng)，除了陶瓷材料本身，關鍵就是粘接技術。其中，最重要的是樹脂粘接。
對于牙體缺損，直接修復方法一般可遵循粗糙牙面→預處理牙面→涂布粘接劑→堆塑復合樹脂等步驟進行，而對于粘接性瓷修復等間接性修復手段，牙面處理的上述過程是一樣的，不同的是陶瓷表面也要進行處理，然后用樹脂水門汀進行粘接，此即“間接”和“直接”修復的差別。
瓷表面處理
粘接強度主要取決于瓷修復體與牙體組織表面的機械嵌合及化學耦合作用。瓷表面處理方法有2種：①用5%~10%氫氟酸酸蝕60~90秒（實現機械嵌合）；②硅烷化（實現化學耦合）。值得注意的是：①酸蝕后的修復體應在95%乙醇或丙酮中超聲清洗4~5min；②長石質陶瓷有大量玻璃基質包繞晶體，較易酸蝕；③鋰基壓鑄陶瓷能酸蝕、硅烷可增強其粘接；④白榴石增強的熱壓鑄陶瓷的粘接主要是硅烷化主導，酸蝕降低其粘接性能；⑤高晶體相、少玻璃基質陶瓷，酸蝕無作用；⑥氧化鋯陶瓷不宜用磷酸處理，因后者與后續(xù)的專用處理液相沖突。粘接時要嚴格遵循牙面清潔、酸蝕、預處理和粘接的步驟進行粘接并做好每一步。
硅烷偶聯劑可分為雙組分：A瓶（5%乙酸）＋B瓶（硅烷），先混合激活，4周內使用；也有單組分：溶劑＋硅烷，具有高揮發(fā)性，須密閉保存。A、B液雙組分優(yōu)于單組分偶聯劑。有醫(yī)師建議使用熱吹風吹干處理后的瓷表面，熱處理的目的是濃縮瓷表面偶聯分子濃度，增強硅烷活化效應，自然干燥亦可。另有研究顯示，可置于100℃干燥爐內，1分鐘或吹風2分鐘。高晶相陶瓷，使用化學硅涂層。
牙齒表面處理
牙齒表面處理至關重要，包括牙面清潔、酸蝕、預處理和粘接等步驟。須將牙面清理干凈后，再行酸蝕。其中，牙釉質的酸蝕是關鍵，在所有的瓷粘接性修復中，應盡最大可能利用牙釉質進行粘接，牙面酸蝕后沖洗時應使用水流（水霧不可）進行徹底沖洗。據文獻報告，牙釉質被酸蝕后，表面可形成許多微孔結構，每平方毫米約有4萬個微孔。牙本質的處理也是一樣，目的是去除牙本質小管內的污物以將牙本質表層的纖維網架暴露出來，并使牙本質保持一種潤濕狀態(tài)，也就是我們現在所講的“濕粘接理論”。
酸蝕可分為全酸蝕和自酸蝕2種：全酸蝕即對牙釉質、牙本質分別酸蝕30秒（有學者提出，無論使用何種粘接劑，均應單獨酸蝕牙釉質），使用親水底漆和疏水粘接劑進行粘接；自酸蝕即對牙釉質酸蝕30秒，使用自酸蝕親水底漆和疏水粘接劑進行粘接，才能獲得較好的粘接強度。此處須強調的是，疏水粘接劑應放置于瓷塊上，不宜放置在牙面上，這是因為牙面已經放置了預處理劑，預處理劑會加速疏水粘接劑的固化，如果醫(yī)師處理動作稍慢，則粘接劑即會發(fā)生固化，使粘接劑層厚增加或導致瓷修復體不能完全就位，將粘接劑放在瓷塊上則可避免此種情況的出現。
粘接樹脂的應用
臨床上，我們經常見到不同固化形式的樹脂，且種類很多，因此我們在使用粘接樹脂時也應注意一些技巧。就個人經驗而言，在臨床中粘接瓷修復體時，只要能實現光固化，我一般選擇光固化粘接樹脂，先用點光源照射以獲得初步固化，去除邊緣多余的粘接樹脂后再行徹底光固化，而不使用光固化和化學固化的雙固化樹脂。只有以機械固位為主的修復體粘接時才使用免酸蝕自粘接樹脂水門汀，例如冠、嵌體等，否則會嚴格按照上述瓷和牙面處理程序去做，以避免后續(xù)顏色穩(wěn)定性問題。只要有牙釉質都需要常規(guī)酸蝕，然后應用第4代或通用型粘接劑，再使用樹脂水門汀粘接。只要光能達到，就用光固化樹脂水門汀。再者，總是使用同一系統(tǒng)，不同系統(tǒng)不宜交叉使用，否則后續(xù)也可能會出現顏色的不穩(wěn)定或纖維網架的崩解而影像修復效果。如果條件允許，也可以使用加熱的充填樹脂，因其機械性能好、時間可控、顏色穩(wěn)定。
牙體預備
牙體預備原則是最大程度地保留牙體組織、保留牙釉質。不建議做不備牙瓷貼面，因不備牙瓷貼面可能造成牙齒表面增厚，不利于牙周健康、修復體形態(tài)和鄰面接觸區(qū)的控制，該類瓷貼面一般用于錐形牙、過小牙、關閉間隙或重度磨耗者。粘接性瓷修復牙體預備，可稱之為“以缺陷為導向的牙體預備”，也有人調侃為“自由預備法”，即隨心所欲而不逾矩。對牙釉質磨除而言，最簡單且最重要的工具即根據診斷蠟型制作的硅橡膠印模。而超薄貼面，只需約0.2mm的牙體預備,只要把邊緣處應力消除、無內尖即可。選用可酸蝕的瓷修復材料，例如長石類陶瓷，烤瓷或CAD/CAM切割均可獲得良好的機械、美學效果和良好的粘接力（高達30MPa）。
其他應注意的細節(jié)
修復前對牙齒進行比色非常重要；對于變色牙，建議先對牙齒進行漂白治理，還原牙齒的底色，再行貼面修復；對于mini貼面，如果強調微創(chuàng)的話，直接用樹脂修復較好；操作時，應使用橡皮障進行嚴格地隔濕；針對不同情況，選擇不同的瓷修復材料；還要注意車針種類、直徑、粒徑的選擇。
(實習編輯：徐潤蘭）
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